Form Keterangan Kematian Desa Jeruksawit

Lengkapi data pribadi pemohon surat

Nama Lengkap *

NIK Pelapor (Nomor Induk Kependudukan) *

Contoh: 3313110905810002 (16 digit angka sesuai KTP)

Nomor Kartu Keluarga (KK) *

Contoh: 3313131809130005 (16 digit angka sesuai Kartu Keluarga)

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Agama *

Status Perkawinan *

Pekerjaan *

Email *

Nomor Telepon *

Alamat Lengkap *

Informasi khusus tentang almarhum/almarhumah

Nama Almarhum/Almarhumah *

NIK Almarhum/Almarhumah *

Contoh: 3313110905810002 (16 digit angka sesuai KTP almarhum)

Jenis Kelamin Almarhum/Almarhumah *

Alamat Almarhum/Almarhumah *

Umur Almarhum/Almarhumah *

Hari Kematian *

Tanggal Kematian *

Tempat Kematian *

Penyebab Kematian *

Hubungan Pelapor dengan Almarhum *

Informasi pendukung untuk permohonan surat

Keperluan/Tujuan Pengajuan *

Catatan Tambahan

Batal